A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu recentemente que operadoras de planos de saúde não são obrigadas a pagar por exames realizados no exterior, salvo se houver cláusula contratual que disponha de forma contrária. Essa decisão marca um importante precedente sobre os limites geográficos da cobertura de saúde suplementar.
O Caso
Uma beneficiária ajuizou ação contra seu plano de saúde após realizar um exame fora do Brasil, essencial para a escolha do tratamento médico mais adequado. Apesar de a paciente ter arcado com os custos do procedimento por conta própria, as instâncias inferiores condenaram a operadora ao reembolso, entendendo que a negativa de cobertura foi abusiva.
A operadora recorreu ao STJ, argumentando que o contrato era claro ao restringir a cobertura ao território nacional, conforme previsto na Lei 9.656/1998 e nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A Decisão
A ministra Nancy Andrighi, relatora do caso, enfatizou que o artigo 10 da Lei 9.656/1998 limita a cobertura assistencial a procedimentos realizados exclusivamente no Brasil. Além disso, a Resolução Normativa 566/2022 da ANS reforça que a abrangência geográfica do contrato determina os limites de cobertura.
Segundo a relatora, a legislação exclui expressamente a obrigação de custeio de procedimentos no exterior, salvo previsão contratual específica.
O Impacto da Decisão
Essa decisão ressalta a importância de respeitar os limites estabelecidos nos contratos de planos de saúde. Embora compreensível a busca por tratamentos avançados fora do país, o STJ reforça que tais despesas devem estar claramente previstas no contrato para serem reembolsadas.
Orientação ao Consumidor
- Antes de realizar exames ou tratamentos no exterior, verifique o contrato e consulte sua operadora para evitar surpresas.
- Caso a cobertura internacional seja necessária, avalie planos com abrangência específica para essa modalidade.
A decisão do STJ é um lembrete da necessidade de equilíbrio entre direitos do consumidor e os limites contratuais das operadoras, garantindo maior segurança jurídica para ambas as partes.
Decisões judiciais como essa mostram a importância de entender seus direitos e as cláusulas contratuais de planos de saúde. Se você tem dúvidas ou precisa de orientação sobre negativas de cobertura ou questões relacionadas a contratos de planos de saúde, procure um advogado de sua confiança.
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Fonte: REsp 2.167.934.
